Delegující formulář

Pro odesílající lékaře

DELEGUJÍCÍ FORMULÁŘ

Vyplňte základní údaje a stručně popište důvod odeslání. Dále pak je možno přiložit rentgeny a fotografie. Po odeslání formuláře se vám ozveme s dalším postupem.

Údaje pacienta

Jméno a příjmení pacienta *Telefon pacienta *E-mail pacienta

Důvod odeslání

Požadované vyšetření nebo ošetření *

Odesílající lékař

Jméno a příjmení lékaře *E-mail lékaře *Telefon lékaře

Dokumentace a snímky

Fotografie, 2D rentgeny nebo CBCT můžete přiložit přímo zde. Google účet není potřeba.

Odeslat RTG

JPG, PNG nebo PDF · do 20 MB za soubor

Odeslat CBCT

CBCT zabalené do ZIP · do 1 GB za soubor

Odeslat fotografie

JPG nebo PNG · do 20 MB za soubor

Můžete vybrat více souborů, i postupně v různých kategoriích. Všechny přílohy se nahrají po kliknutí na Odeslat formulář. Nejvýše 10 souborů, dohromady do 2 GB.

Dokumentace prostřednictvím odkazu

Máte dokumentaci uloženou na jiném úložišti? Vložte odkaz, ze kterého ji můžeme stáhnout.

Odkaz na dokumentaci (nepovinné)

Pokud úložiště vyžaduje přístup pro konkrétního příjemce, použijte info@estetikdent.cz.

* Povinné údaje.

Odesláním formuláře potvrzujete, že jste oprávněni předat údaje pacienta a přiloženou zdravotnickou dokumentaci za účelem zajištění navazující péče. Informace o zpracování osobních údajů.